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Información básica sobre seguros

Las personas con trastornos hemorrágicos, incluyendo la hemofilia, pueden encontrar cobertura para su atención médica y los medicamentos a través de los siguientes tipos de seguro:

  • Seguro privado: el individuo es dueño de este tipo de cobertura. Los 2 tipos principales de planes privados en Estados Unidos son atención médica de indemnización (también llamado tarifa por servicio) y atención médica administrada.
  • Programas del gobierno: las personas con hemofilia pueden contar con programas del gobierno, como un fondo federal o estatal de seguro de alto riesgo, Medicaid o Medicare para ayudar a cubrir sus necesidades de atención médica en diferentes niveles.
  • Ayuda financiera: algunas organizaciones y divisiones sin fines de lucro proporcionan ayuda a corto plazo a personas con trastornos hemorrágicos para pagar sus primas de seguro. Estas nos son soluciones a largo plazo, pero pueden ayudar en ciertas situaciones.

Los padres/pacientes reciben a diario en el correo muchas publicaciones relacionadas con su trastorno hemorrágico, es muy fácil ignorarlas. Con tantos cambios, ahora más que nunca es importante abrir y leer todo lo que reciba de su compañía de seguros por correo.

Definiciones de seguro

A continuación encontrará definiciones de algunos de los términos de seguro de atención médica comúnmente usadas para describir gastos de desembolso directo. Son los montos (ya sea en dólares o porcentaje del costo) que no están cubiertos por el seguro y que el afiliado de un plan de seguro debe pagar.

DEFINICIONES COMUNES UTILIZADAS EN SEGUROS
Deducible El monto en dólares de desembolso directo que debe pagar (normalmente por año) antes de que inicien los beneficios del seguro.
Copago El monto en dólares de desembolso directo establecido que debe pagar por un servicio específico (por ejemplo, una visita al consultorio médico, fisioterapia, una receta). A menudo es un monto fijo.
Coaseguro El porcentaje del costo que usted debe pagar (además del deducible) después de que la compañía de seguros paga. El monto por lo general se expresa como una proporción (algunas veces llamada 80:20). En este ejemplo, la compañía de seguros paga 80% y usted paga 20% de la factura restante.
Límite de desembolso directo El monto en dólares de desembolso directo máximo que debe pagar (normalmente por año) por el deducible y límite de coaseguro.
Límite de coaseguro El monto del desembolso directo máximo anual que debe pagar por los costos de coaseguro (por ejemplo, 20% o hasta $2000).

Tipos de opciones de seguro

¿CUÁLES SON SUS OPCIONES?
HMO
  • El afiliado debe elegir un médico como un PCP.
  • Se basa en la premisa de que cubrir el cuidado preventivo mientras se controlan los costos da como resultado una mejor atención médica e índices más bajos de inflación de la atención médica.
  • El PCP es el supervisor de todos los servicios médicos.
  • Solo el PCP puede autorizar las remisiones a otros proveedores de atención médica o pruebas especializadas.
  • No se proporciona la cobertura de ningún beneficio por servicios prestados por cualquier médico o centro no referido.
  • Las primas son significativamente más bajas.
  • Por lo general, el afiliado paga un copago, usualmente nominal, y no hay ningún deducible o coaseguro.
PPO
  • El mecanismo de pago es el mismo que la indemnización tradicional.
  • Los gastos se reembolsan después de que se cumple con los montos de coaseguro y deducible.
  • El coaseguro es más alto cuando es un servicio fuera de la red.
  • No se requiere proceso de remisión.
  • Los afiliados pueden consultar cualquier médico que deseen.
  • El porcentaje de coaseguro es menor si los afiliados utilizan los médicos y los centros contratados por la red de proveedores del plan.
  • Puede usar proveedores fuera de la red si está dispuesto a pagar un porcentaje de coaseguro más alto.
  • No es necesario que los afiliados del plan elijan un PCP.
Tradicional
  • A los afiliados se les reembolsan los gastos cubiertos en los que incurren a raíz de una enfermedad o lesión.
  • Los gastos se reembolsan después de que se cumple con el coaseguro y el deducible
  • La mayoría de los planes tradicionales modernos incluyen algunos elementos de la atención médica administrada.
Punto de servicio
  • Combina características de los planes HMO y PPO.
  • Permite al paciente utilizar proveedores de la red y de fuera de la red y todavía recibir algún nivel de beneficio.
  • Los beneficios de la red requieren la remisión del PCP para todos los servicios (por ejemplo, visitas a especialista) y a los afiliados se les cobra un copago pequeño.
  • Los afiliados que se deciden por servicios fuera de la red o evitar el PCP pagarán gastos de desembolso directo más altos.

HMO = Organización para el Mantenimiento de la Salud; PCP = proveedor de atención primaria; PPO = Organización de Proveedores Preferidos.

¿Qué es un EOB?

Después de visitar un médico, clínica u hospital, una Explicación de beneficios (llamada EOB) de la compañía de seguros le indicará a usted y a su proveedor de atención médica qué parte de los cobros son elegibles para beneficios bajo su plan de seguros. La EOB es el resultado del proceso de reclamos. Recuerde, la EOB no es una factura.

Lista de verificación del seguro de salud

A continuación encontrará algunas preguntas que debe hacer al explorar varios planes de seguro médico:

  • ¿Qué tipo de plan es este? ¿Es un HMO (Organización de mantenimiento de la Salud), un PPO (Organización de Proveedores Preferidos) o un plan tradicional?
  • ¿Cubre la póliza medicamentos con receta? Si la respuesta es sí, ¿los cubre a través de un proveedor de medicamentos independiente?
  • ¿Cómo cubre la póliza los factores de coagulación/productos sanguíneos?
  • ¿Cubre la póliza servicios de atención médica en el hogar?
  • ¿Está el factor de coagulación cubierto bajo la cobertura con receta médica o bajo otra categoría como gasto médico mayor?
  • ¿Hay una cobertura independiente para los medicamentos bajo un plan de medicamentos?
  • ¿Proporciona la póliza cobertura en el caso de una enfermedad catastrófica?
    • Si la respuesta es sí, ¿es esta adecuada?
  • ¿Tiene que visitar solo a los médicos en la red del plan?
    • Si la respuesta es no, ¿qué involucra visitar a un médico fuera de la red? ¿Existe la posibilidad de negociar con la compañía de seguros para que cubra una visita anual a un Centro de tratamiento de la hemofilia (Hemophilia Treatment Center (HTC)) bajo un costo dentro de la red (aún cuando el centro se encuentre fuera de la red) con base en las estadísticas de que a los pacientes que visitan un HTC les vas mucho mejor?
  • ¿Qué deducibles tendría que pagar anualmente?
  • ¿Para qué sería su copago?
    • Visitas al consultorio
    • Recetas médicas
    • Visitas a la sala de emergencias
    • Cuidado hospitalario
    • Servicios de laboratorio
    • Fisioterapia
    • Suministros (llamados bienes duraderos)
  • ¿Tiene la póliza del plan una cláusula de condiciones preexistentes? (A partir del 1 de enero de 2014, se eliminarán todas las restricciones sobre condiciones preexistentes bajo la reforma de atención médica).
    • Si la respuesta es sí, ¿cuál es el período de espera?
    • ¿Se puede no aplicar el período de espera?
  • Si mi empleador cambia compañía de seguros, ¿cambiarán mis beneficios?
    • Si la respuesta es sí, ¿habrá algo diferente bajo la nueva cobertura? ¿Qué?
  • ¿Cubrirá la póliza los servicios médicos proporcionados en otros estados?
  • ¿Restringirá la póliza la prestación de servicios médicos a tipos específicos de proveedores de centros de atención médica (es decir, dentro de la red contra fuera de la red)?
  • ¿Requiere la póliza autorización previa para la cobertura de servicios o procedimientos médicos? ¿Se requiere para servicios prestados por proveedores de la red o proveedores fuera de la red?